Actividades enfermeras ante el esguince, la luxación y la fractura

Después de haber sopesado la seguridad del paciente y su posición, deben seguirse las siguientes pautas, teniendo en cuenta que antes de actuar sobre la lesión ligamentosa u ósea hay que descartar lesiones en órganos vitales, que necesitarían actuación preferente:

• Mantener la calma: la víctima con dolor puede manifestar ansiedad y molestia. Si el profesional de enfermería está nervioso, transmitirá esta inquietud a la víctima.
• Evaluación del nivel de consciencia, respiración y circulación.
• Indicar a la víctima que permanezca inmóvil, si está consciente.
• Poner en marcha el plan de emergencia, si está indicado.
• Control de las constantes vitales.
• Controlar las hemorragias abiertas, si existen. En caso de fracturas abiertas, hay que cubrir las heridas con ropa limpia o con gasas estériles y controlar el sangrado. No se debe aplicar presión directa sobre un hueso fracturado o articulación luxada, por el riesgo de desplazamiento y de lesión en las partes blandas de alrededor.
• Descartar lesiones en órganos vitales. Las lesiones que ponen en riesgo la vida de la víctima a corto plazo tienen prioridad sobre las lesiones osteoarticulares.
• Efectuar un examen físico: la secuencia de realización del examen físico en víctimas con patología traumática osteoarticular se denomina método FEAFE, que incluye:
  • Fijar los extremos de la lesión: fijar las articulaciones afectadas o la zona deformada.
  • Evaluar la perfusión o el pulso más distal de la lesión.
  • Analizar la región lesionada.
  • Ferulizar (inmovilizar) y vendar apropiadamente la zona afectada.
  • Evaluar nuevamente la perfusión o el pulso más distal de la lesión.

Indicaciones en caso de que haya que movilizar al paciente

• Apartar objetos de la víctima que puedan causar lesiones durante el traslado. Exponer totalmente el sitio de la lesión: cortar, remover o doblar la ropa y quitar las alhajas. Si la ropa a remover se encuentra adherida a la piel (p. ej.: en quemaduras), no intentar sacarla.
• Movilizarlo como mínimo entre tres personas, realizando movimientos simultáneos y coordinados. Para ello, es recomendable que una de las tres personas cuente en voz alta para que todos efectúen los movimientos a la vez. En el caso de lesiones de columna, la movilización requiere más personas.
• Colocar al lesionado en un plano duro y uniforme, si es necesario. El transporte se hará sobre este plano duro y, como norma general, en decúbito supino si no están comprometidas las funciones vitales. En el caso de lesiones concretas, se especifica a continuación la posición más indicada para el traslado.
• Atar o fijar al herido a la superficie dura y uniforme. Una vez fijado a esta superficie, víctima y camilla funcionan como un bloque, es decir, se moviliza el conjunto formado por la camilla y la víctima.
• No doblar el cuerpo del herido, la movilización para su traslado ha de ser mínima.
• Trasladar a la víctima a un centro sanitario.

Inmovilización de lesiones ligamentosas

Las luxaciones y las subluxaciones, así como los esguinces ligamentosos moderados y graves, deberán ser inmovilizados para evitar que los tejidos sufran mayores daños. Tener presente:

• Inmovilización y reposo de la articulación en la posición en la que se ha encontrado. No hay que intentar, en ningún caso, colocar la articulación afectada en su posición anatómica inicial, ya que se podrían cercenar los nervios y las arterias accidentalmente, así como causar un empeoramiento de la situación de huesos, ligamentos, cartílagos, músculos y tendones.
• Aplicar hielo durante las primeras 24 a 72 horas después de una lesión, para minimizar el dolor y controlar la inflamación causada por el hematoma en el tejido subcutáneo. El hielo se aplica sobre la zona lesionada durante 15-20 minutos, con una frecuencia aproximada de dos horas, según lo requieran el dolor y la inflamación. El hielo molido en una bolsa de plástico es lo más recomendable, no debe aplicarse hielo directo sobre la piel porque provocaría una quemadura.
• Aplicar un vendaje elástico sobre la extremidad lesionada para controlar la inflamación, especialmente en los casos de lesión del pie, tobillo, rodilla, muslo, mano o codo. A la hora de aplicar este vendaje hay que tener en cuenta que hay que empezar varios centímetros por debajo de la lesión; que se debe vendar en sentido ascendente (de la zona más distal a la zona más proximal), en una espiral solapada, empezando con una presión regular y más bien intensa y aflojando a medida que se llegue a la lesión.
• Elevar la extremidad afectada. La elevación utilizada en combinación con el hielo y la compresión ayudan a reducir la inflamación. La zona lesionada debe elevarse por encima del nivel cardiaco.
• Vigilar periódicamente el color de la piel, la temperatura y la sensibilidad de la articulación inmovilizada para asegurarse de que el vendaje no está comprimiendo ningún nervio ni vaso sanguíneo. En el caso de que la víctima se queje de entumecimiento u hormigueo, o la piel comience a tener un aspecto cianótico o resulte fría a la palpación, es señal de que el vendaje está demasiado ajustado.
• No trasladar a la víctima hasta que la lesión ligamentosa esté inmovilizada. Las únicas excepciones serán en el caso de que el lesionado corra riesgo de sufrir lesiones más graves, o que deba ser cambiado de posición para aplicar maniobras de RCP o en caso de shock.

Actuación específica ante la sospecha de fractura

En caso de duda sobre la lesión existente, siempre se actuará como si se tratase de una fractura, procediendo a la inmovilización:

• Inmovilización del foco de fractura y de las articulaciones distal y proximal a la misma en la posición en la que se encuentre. La inmovilización ha de realizarse con algún material rígido o grueso, a ser posible que esté acolchado. Las sujeciones se deben colocar por encima y por debajo de la lesión, pero no directamente sobre ella.
• Si la extremidad no está en posición anatómica, se inmoviliza en la posición en la que esté. Al igual que con las lesiones tendinosas anteriormente descritas, no hay que intentar, en ningún caso, restaurar la posición anatómica de los extremos de la lesión, ya que se podrían seccionar los nervios y los vasos sanguíneos, así como causar un empeoramiento de las estructuras de sostén.
• Cubrir los extremos de los huesos que hayan quedado expuestos con gasas estériles o con ropa limpia, en el caso de fracturas abiertas con exposición de los fragmentos óseos. Por las mismas razones que en el punto anterior, no hay que intentar reintroducir debajo de la piel los huesos expuestos.
• Si existe hemorragia, colocar un apósito o ropa limpia sobre la herida y ejercer una presión que contenga la hemorragia, pero que no altere aún más la lesión ósea. Hay que tener muy en cuenta que la herida debe ser manipulada lo menos posible.
• Control de los pulsos periféricos, coloración y temperatura de la piel de la extremidad afectada. Este control se realizará de forma periódica, especialmente si se utiliza algún dispositivo de inmovilización o si se adosa la extremidad sobre una superficie dura, ya que sirve para valorar si el sistema de inmovilización está demasiado apretado.