El avance del conocimiento en las Ciencias de la Salud está propiciando la supervivencia prolongada de enfermos crónicos que pueden vivir con sus patologías, hasta hace unos años terminales, con una excelente calidad de vida. La previsión de disminuir dentro de lo posible el impacto iatrogénico de las actuaciones clínicas pasa a ser una de las preocupaciones más importantes de los profesionales sanitarios.
Tratar de trabajar con el consenso necesario entre los distintos profesionales que se relacionan para aplicar tratamiento a los pacientes, a veces multitratados por sus patologías concurrentes, es esencial.
Enfermos dependientes de terapias intravenosas prolongadas en el tiempo o con sustancias vesicantes harán depender su vida de un catéter central de larga duración.
La importancia de las estrategias del cuidado de estos catéteres determinará el agotamiento o no, del capital venoso del paciente para el que se prevé el uso de su anatomía vascular con el fin de administrar sustancias vesicantes, trombosantes o hiperosmolares.
Al utilizar una técnica tunelizada, se logra separar la zona de implantación del catéter con la zona de manejo de los mismos, con las ventajas que esto supone para la manipulación de la vía, tanto a nivel mecánico como respecto al riesgo de infección nosocomial.
La pronta implantación de este tipo de catéteres y la utilización de lúmenes lo más vasocompatibles posible, se hace esencial cuando se quiere preservar el capital venoso del paciente (Centers for Disease Control and Prevention -CDC-, 2002).
La diferencia de estos catéteres con los ya estudiados es el material con que están fabricados. Son catéteres siliconados que van a poder estar implantados durante largos periodos de tiempo, teóricamente con menos incidencias de complicaciones trombóticas, así como de lesiones en la íntima por la vasocompatibilidad de la silicona. El criterio para su retirada vendrá dado por el fin de la necesidad o por los problemas a los que no se les puede dar solución.
Los catéteres de larga duración más usuales son los PICC (Catéter Venoso Central de Acceso Periférico) de silicona, que se estudiarán en la Unidad IV y los catéteres tunelizados Hickman y de reservorio subcutáneo.
Es un catéter subcutáneo que consiste en un tubo largo flexible de silicona radiopaca cuyo extremo se aloja en una vena gruesa del tórax o abdomen (yugular, subclavia, axilar, situándose su extremo distal en cava superior o cava inferior dependiendo de si la implantación es torácica, abdominal o inguinal). Una parte del catéter se sitúa subcutáneamente entre la vena canalizada y la salida a la piel.
Consta de:
Imagen 1. Catéter Hickman
Habitualmente se utilizan los catéteres de uno o dos lúmenes. La conexión de color rojo suele ser la de mayor calibre; se usa para la extracción de sangre y para infusión de hemoderivados.
Las conexiones de color blanco y azul son de menor calibre. El calibre de los catéteres oscila entre el 3 Fr y el 14 Fr.
Cubrir las necesidades presentes y futuras de perfusión-extracción con los menores riesgos, procurando mantener el grado de bienestar y confort del paciente.
Criterios de utilidad e indicaciones de uso La implantación de un catéter de larga duración es habitualmente recomendada para tratamientos intensivos con varias medicaciones al
tiempo, por ejemplo, en tratamientos intensivos de quimioterapia, etc., y/o necesidad de nutrición parenteral total (NPT) por largo tiempo.
El diagnóstico enfermero será imprescindible, ya que es necesario valorar al paciente en cuanto a los patrones de seguridad, actividad, estado emocional, necesidad de hidratación-alimentación, así como el tratamiento previsto y el pronóstico de la enfermedad.
El catéter Hickamn está especialmente indicado para el uso de los siguientes pacientes:
El catéter tipo Hickman es el idóneo y por tanto, el más utilizado en pacientes oncohematológicos debido a la cantidad de perfusiones y deextracciones venosas que precisan los tratamientos de estos pacientes, del largo proceso del tratamiento y del fácil manejo por parte del paciente o familiar a su cuidado. Normalmente se utilizan los catéteres del 9 Fr con dos lúmenes en pacientes adultos.
En pacientes con leucosis agudas y linfomas es aconsejable implantarlos al diagnóstico de la enfermedad, cuando las cifras de plaquetas y neutrófilos son aceptables, ya que de esta manera se minimiza el riesgo de las complicaciones debidas a la implantación y se preserva el estado de las vías venosas del paciente. En el caso de pacientes con leucocitosis muy elevadas (por encima de 100.000 l/mm3) no es aconsejable su implantación hasta que la cifra de leucocitos disminuya, para reducir el riesgo de trombosis.
En estos pacientes se puede recurrir a las vías periféricas o en su defecto a la implantación de un catéter de dos vías tipo subclavia, yugular o PICC y posponer la implantación del Hickman para después de la recuperación del primer ciclo de quimioterapia. Hay que tener en cuenta a los pacientes que puedan ser receptores de un trasplante antólogo de precursores hematopoyéticos, ya que para su extracción se precisa de un catéter con calibre más grueso. Actualmente, con las nuevas máquinas de aféresis, pueden extraerse óptimamente en pacientes adultos con el Hickman del 12 Fr, sin tener que recurrir a catéteres más gruesos y rígidos.
Asimismo, se debe tener en cuanta que a mayor grosor del catéter, mayor riesgo de trombosis por ocupación mayor de los grandes vasos; si la necesidad no es la de aféresis, los pacientes pueden ser tratados con grosores más vasocompatibles. El poder contar con sistemas de administración de sangre con bomba supone un gran avance en cuanto al cuidado de la anatomía vascular del paciente. Existen unidades de hematología que están haciendo todo el tratamiento hematológico a través de PICC.
Se tratar de reducir, en la medida de lo posible, el grosor del catéter cuando no sea necesario realizar la extracción de células a través del mismo, recordando que cuanto menor sea la ocupación de la vena, menor será el riesgo de trombosis.
El Hickman es uno de los catéteres de elección, junto con el catéter PICC, para la administración NPD.
El paciente será valorado, dependiendo del tiempo de necesidad NPD y de su anatomía vascular. Si el paciente sólo precisa NPD se le implantará un Hickman de una sola luz.
Si el paciente sólo precisa estas medicaciones, se le implantará un Hickman de una sola luz. Si su anatomía vascular periférica lo permite, se utilizará preferiblemente los PICC. Si los tejidos de la piel lo permiten, se podrían utilizar los reservorios.
La preparación del paciente para la implantación de un catéter Hickman requiere la realización de las siguientes actividades:
Las localizaciones anatómicas para la implantación del catéter Hickman son las siguientes:
Imagen 2. Vista de una zona de implantación de un catéter Hickman
Una vez implantado el catéter es necesario llevar a cabo las siguientes actuaciones:
Serán explicados extensamente en el apartado específico de cuidados comunes de catéteres de larga duración; aquí se verán los cuidados específicos del catéter Hickman.
La sujeción de estos catéteres se efectúa los primeros días de implantación con puntos de sutura que se perderán solos; no es conveniente retirarlos, si los puntos presentan buen aspecto, quedando luego sujeto por un manguito de dacron, que se sitúa por debajo del subcutáneo.
Éste se engrosa a los 20-40 días de implantación, dependiendo de la fisiología del paciente y su estado inmunológico.
Este manguito será el que cerrará la puerta de entrada de los gérmenes en una posible infección extraluminal e impedirá que el catéter se salga, siendo muy importante el cuidado de los anejos de dicho catéter.
La piel debe estar limpia, cuidada y vigilada. Será necesario controlar el hematoma del túnel subcutáneo, si se ha producido.
Existen dos protocolos de cuidados dependiendo del tiempo transcurrido desde la implantación de catéter:
Cura a las 24 h de la inserción, retirando los restos de sangrados y comprobando que se ha hecho correctamente la implantación y el dacron por debajo del subcutáneo.
Control de los puntos de sutura, de la zona de inserción, posibles sangrados, evolución del hematoma, si lo tiene y del recorrido de la tunelización.
Esto requiere necesariamente de cambios de apósito y curas casi diarias.
Material necesario para la cura: los primeros días se recomienda cura, guantes y material estéril; apósito estéril de gasa o transparente; suero fisiológico y antiséptico según protocolo de la institución, clorhexidina y alcohol de 70°.
Realización de la cura:
Cuando se supone que el dacron se ha engrosado, el paciente podrá ducharse haciéndose la cura después. Conviene quitar el apósito en la ducha, ya que al estar mojado se lesionará menos la piel; el paciente debe comenzar a enjabonarse, con la mano (no se han de utilizar esponjas), por la zona de salida del catéter y siempre que ésta no presente signos de infección. Después del secado con toalla limpia, se procederá a la desinfección de la zona del orificio de salida del catéter y desinfección del mismo catéter, desde la zona más cercana al orificio hasta los extremos.
A continuación se procede a la sujeción y tapado con apósito estéril, variando cada día su posición para evitar lesiones en la piel. A veces hay que recurrir a placas de protección de la piel que contienen hidrocoloides y poner el apósito encima.
Los apósitos transparentes pueden ser utilizados en este tipo de catéteres, la ventaja es la transparencia, que deja ver el estado de la piel, la posibilidad de ducharse sin tener que cambiarlo y su duración, ya que su cambio es semanal.
Según criterio del CDC, si el dacron está estabilizado y en el lugar correcto no sería necesario el uso de apósitos (Ver Imagen 3).
Imagen 3. Sin apósito
Actualmente, en algunas unidades, se está utilizando la administración de fibrinolíticos en dosis bajas (de 1.000 a 3.000 UI) de forma sistematizada (de una a tres veces en semana) con el objetivo de eliminar la capa de fibrina que se suele formar en el interior del catéter y, en consecuencia, evitar el riesgo de infecciones y la posible oclusión.
Es muy importante evitar las continuas desconexiones cambiando el sistema por cada medicación. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo.
Importante: no se deben emplear los catéteres de silicona para la infusión de contraste para pruebas de imagen. Las altas presiones a las que deben ponerse estas sustancias hacen que los catéteres de silicona se rompan.
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En relación con la reanimación cardiopulmonar básica en adultos y desfibrilación automática externa, podemos indicar que las causas más importantes de las muertes que se producen como consecuencia de accidentes, ataques cardiacos y otras urgencias médicas son
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