Cuidados de Enfermería a Pacientes con Catéter Hickman

El avance del conocimiento en las Ciencias de la Salud está propiciando la supervivencia prolongada de enfermos crónicos que pueden vivir con sus patologías, hasta hace unos años terminales, con una excelente calidad de vida. La previsión de disminuir dentro de lo posible el impacto iatrogénico de las actuaciones clínicas pasa a ser una de las preocupaciones más importantes de los profesionales sanitarios.

Tratar de trabajar con el consenso necesario entre los distintos profesionales que se relacionan para aplicar tratamiento a los pacientes, a veces multitratados por sus patologías concurrentes, es esencial.

Enfermos dependientes de terapias intravenosas prolongadas en el tiempo o con sustancias vesicantes harán depender su vida de un catéter central de larga duración.

La importancia de las estrategias del cuidado de estos catéteres determinará el agotamiento o no, del capital venoso del paciente para el que se prevé el uso de su anatomía vascular con el fin de administrar sustancias vesicantes, trombosantes o hiperosmolares.

Al utilizar una técnica tunelizada, se logra separar la zona de implantación del catéter con la zona de manejo de los mismos, con las ventajas que esto supone para la manipulación de la vía, tanto a nivel mecánico como respecto al riesgo de infección nosocomial.

La pronta implantación de este tipo de catéteres y la utilización de lúmenes lo más vasocompatibles posible, se hace esencial cuando se quiere preservar el capital venoso del paciente (Centers for Disease Control and Prevention -CDC-, 2002).

La diferencia de estos catéteres con los ya estudiados es el material con que están fabricados. Son catéteres siliconados que van a poder estar implantados durante largos periodos de tiempo, teóricamente con menos incidencias de complicaciones trombóticas, así como de lesiones en la íntima por la vasocompatibilidad de la silicona. El criterio para su retirada vendrá dado por el fin de la necesidad o por los problemas a los que no se les puede dar solución.

Los catéteres de larga duración más usuales son los PICC (Catéter Venoso Central de Acceso Periférico) de silicona, que se estudiarán en la Unidad IV y los catéteres tunelizados Hickman y de reservorio subcutáneo.

Catéter Hickman

Es un catéter subcutáneo que consiste en un tubo largo flexible de silicona radiopaca cuyo extremo se aloja en una vena gruesa del tórax o abdomen (yugular, subclavia, axilar, situándose su extremo distal en cava superior o cava inferior dependiendo de si la implantación es torácica, abdominal o inguinal). Una parte del catéter se sitúa subcutáneamente entre la vena canalizada y la salida a la piel.

Consta de:

• Catéter propiamente dicho (Ver Imagen 1).

Imagen 1. Catéter Hickman

• Manguito de dacron. Clave para la sujeción del catéter, debe situarse a 1 cm de la salida.
• Manguito antimicrobiano (opcional).
• Clamp y vaina de protección.
• Conexiones luer (hembra) de distintos colores para identificar cada lumen: blanco, azul y rojo.

Habitualmente se utilizan los catéteres de uno o dos lúmenes. La conexión de color rojo suele ser la de mayor calibre; se usa para la extracción de sangre y para infusión de hemoderivados.

Las conexiones de color blanco y azul son de menor calibre. El calibre de los catéteres oscila entre el 3 Fr y el 14 Fr.

Objetivo

Cubrir las necesidades presentes y futuras de perfusión-extracción con los menores riesgos, procurando mantener el grado de bienestar y confort del paciente.

Criterios de utilidad e indicaciones de uso La implantación de un catéter de larga duración es habitualmente recomendada para tratamientos intensivos con varias medicaciones al
tiempo, por ejemplo, en tratamientos intensivos de quimioterapia, etc., y/o necesidad de nutrición parenteral total (NPT) por largo tiempo.

El diagnóstico enfermero será imprescindible, ya que es necesario valorar al paciente en cuanto a los patrones de seguridad, actividad, estado emocional, necesidad de hidratación-alimentación, así como el tratamiento previsto y el pronóstico de la enfermedad.

El catéter Hickamn está especialmente indicado para el uso de los siguientes pacientes:

Paciente hematológico

El catéter tipo Hickman es el idóneo y por tanto, el más utilizado en pacientes oncohematológicos debido a la cantidad de perfusiones y deextracciones venosas que precisan los tratamientos de estos pacientes, del largo proceso del tratamiento y del fácil manejo por parte del paciente o familiar a su cuidado. Normalmente se utilizan los catéteres del 9 Fr con dos lúmenes en pacientes adultos.

En pacientes con leucosis agudas y linfomas es aconsejable implantarlos al diagnóstico de la enfermedad, cuando las cifras de plaquetas y neutrófilos son aceptables, ya que de esta manera se minimiza el riesgo de las complicaciones debidas a la implantación y se preserva el estado de las vías venosas del paciente. En el caso de pacientes con leucocitosis muy elevadas (por encima de 100.000 l/mm3) no es aconsejable su implantación hasta que la cifra de leucocitos disminuya, para reducir el riesgo de trombosis.

En estos pacientes se puede recurrir a las vías periféricas o en su defecto a la implantación de un catéter de dos vías tipo subclavia, yugular o PICC y posponer la implantación del Hickman para después de la recuperación del primer ciclo de quimioterapia. Hay que tener en cuenta a los pacientes que puedan ser receptores de un trasplante antólogo de precursores hematopoyéticos, ya que para su extracción se precisa de un catéter con calibre más grueso. Actualmente, con las nuevas máquinas de aféresis, pueden extraerse óptimamente en pacientes adultos con el Hickman del 12 Fr, sin tener que recurrir a catéteres más gruesos y rígidos.

Asimismo, se debe tener en cuanta que a mayor grosor del catéter, mayor riesgo de trombosis por ocupación mayor de los grandes vasos; si la necesidad no es la de aféresis, los pacientes pueden ser tratados con grosores más vasocompatibles. El poder contar con sistemas de administración de sangre con bomba supone un gran avance en cuanto al cuidado de la anatomía vascular del paciente. Existen unidades de hematología que están haciendo todo el tratamiento hematológico a través de PICC.

Se tratar de reducir, en la medida de lo posible, el grosor del catéter cuando no sea necesario realizar la extracción de células a través del mismo, recordando que cuanto menor sea la ocupación de la vena, menor será el riesgo de trombosis.

Pacientes dependientes de Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD)

El Hickman es uno de los catéteres de elección, junto con el catéter PICC, para la administración NPD.

El paciente será valorado, dependiendo del tiempo de necesidad NPD y de su anatomía vascular. Si el paciente sólo precisa NPD se le implantará un Hickman de una sola luz.

Pacientes crónicos dependientes de antibioterapia o medicaciones antirreumáticas

Si el paciente sólo precisa estas medicaciones, se le implantará un Hickman de una sola luz. Si su anatomía vascular periférica lo permite, se utilizará preferiblemente los PICC. Si los tejidos de la piel lo permiten, se podrían utilizar los reservorios.

Protocolo de preimplantación

La preparación del paciente para la implantación de un catéter Hickman requiere la realización de las siguientes actividades:

• Asegurar que se cuenta con el personal necesario: enfermera y auxiliar de enfermería.
• Información al paciente, explicándole en qué consiste la técnica, las ventajas e inconvenientes. Comunicación positiva.
• Obtención del consentimiento informado, firmado por el paciente o familiares.
• Preparación de la zona con ducha previa y rasurado de la zona si precisa.
• Revisión de la analítica: hemograma, hemostasia. En caso de precisar anestesia general se seguirá el procedimiento habitual de cada hospital
• Administrar la premedicación, si precisa. Es conveniente que el paciente esté con ingesta de sólo líquidos 3 ó 4 h antes de la implantación, si no es necesaria la anestesia general. En niños se les dejará en ayunas desde las 24 h del día anterior, pues la implantación en este caso se realiza con anestesia general.
• Selección del calibre del catéter: los calibres oscilan entre el 3 Fr y el 12,5 Fr. El Fr o grosor, dependerá del uso que se va hacer del catéter, tendiéndose a utilizar lúmenes menores, ya que a mayor grosor más posibilidades de hacer complicaciones, tanto infecciosas como trombóticas por daño de la íntima. Estas implantaciones se realizan en las Unidades de Radiología Intervencionista (si el paciente es adulto) y en quirófano con anestesia general (si el paciente es un niño).

Zonas de implantación

Las localizaciones anatómicas para la implantación del catéter Hickman son las siguientes:

• Preferente, implantación torácica. Vena cava superior, yugular interna y externa, subclavia o axilar (Ver Imagen 2).

Imagen 2. Vista de una zona de implantación de un catéter Hickman

• Abdominal y femoral, cuando existe agotamiento vascular, vena cava inferior. Requiere técnica quirúrgica que se realiza habitualmente con radiología intervencionista y en quirófano, sobre todo en el caso de precisar anestesia general.

Protocolo de postimplantación

Una vez implantado el catéter es necesario llevar a cabo las siguientes actuaciones:

• Medir la tensión arterial.
• Control de la zona de inserción, así como de la tunelización, por si hay sangrados y/o hematomas o cualquier otro síntoma propio de complicaciones relacionadas con las técnicas habituales de la implantación de catéteres. Si sucede, poner apósito compresivo y frío local o avisar al médico.
• Poner analgesia, si precisa el paciente.
• Realizar cura estéril a las 24 h. Movilización de las luces del catéter y heparinización. Cada luz se debe heparinizar con una jeringa distinta.
• Se aconseja la ducha después de 48/72 h, si la inserción lo permite.
• Abrir hoja de control y seguimiento.
• Entregar manual de cuidados al paciente. Leerlo, si es posible, junto con él para comenzar a educarlo en el manejo del mismo.

Cuidados enfermeros para el mantenimiento del catéter de larga duración

Serán explicados extensamente en el apartado específico de cuidados comunes de catéteres de larga duración; aquí se verán los cuidados específicos del catéter Hickman.

Cuidado extraluminal

La sujeción de estos catéteres se efectúa los primeros días de implantación con puntos de sutura que se perderán solos; no es conveniente retirarlos, si los puntos presentan buen aspecto, quedando luego sujeto por un manguito de dacron, que se sitúa por debajo del subcutáneo.

Éste se engrosa a los 20-40 días de implantación, dependiendo de la fisiología del paciente y su estado inmunológico.

Este manguito será el que cerrará la puerta de entrada de los gérmenes en una posible infección extraluminal e impedirá que el catéter se salga, siendo muy importante el cuidado de los anejos de dicho catéter.

La piel debe estar limpia, cuidada y vigilada. Será necesario controlar el hematoma del túnel subcutáneo, si se ha producido.

Existen dos protocolos de cuidados dependiendo del tiempo transcurrido desde la implantación de catéter:

Catéter de reciente implantación

Cura a las 24 h de la inserción, retirando los restos de sangrados y comprobando que se ha hecho correctamente la implantación y el dacron por debajo del subcutáneo.

Control de los puntos de sutura, de la zona de inserción, posibles sangrados, evolución del hematoma, si lo tiene y del recorrido de la tunelización.

Esto requiere necesariamente de cambios de apósito y curas casi diarias.

Material necesario para la cura: los primeros días se recomienda cura, guantes y material estéril; apósito estéril de gasa o transparente; suero fisiológico y antiséptico según protocolo de la institución, clorhexidina y alcohol de 70°.

Realización de la cura:

1. Lavado de manos.
2. Retirada del apósito.
3. Lavado de manos.
4. Abrir los guantes y depositar en el envoltorio las gasas y el apósito.
5. Colocarse los guantes, reservando siempre la mano dominante estéril
6. Con la mano no dominante limpiar con suero salino y antiséptico la zona.
7. Dejar secar.
8. Si el catéter no tiene restos de sangre, ni drenados, colocar apósito transparente y transpirable. Esto permite visualizar el punto de inserción y también la ducha del paciente sin riesgos. Si el catéter tiene drenaje hemático o purulento, utilizar gasa y apósito estéril.
9. Educar al paciente y a su familia en los cuidados del catéter para que, siempre que ellos puedan, sean responsables de dichos cuidados; si es el mismo paciente el que se realiza estos cuidados mucho mejor, siempre bajo la supervisión de la enfermera. Se debe procurar la autonomía del paciente, ya que permanecerá periodos en domicilio. A los enfermos crónicos, desde los primeros días de implantación, se les debe adiestrar para dicha autonomía, ya que manejarán el catéter en domicilio.

Catéteres con más de diez días de implantación

Cuando se supone que el dacron se ha engrosado, el paciente podrá ducharse haciéndose la cura después. Conviene quitar el apósito en la ducha, ya que al estar mojado se lesionará menos la piel; el paciente debe comenzar a enjabonarse, con la mano (no se han de utilizar esponjas), por la zona de salida del catéter y siempre que ésta no presente signos de infección. Después del secado con toalla limpia, se procederá a la desinfección de la zona del orificio de salida del catéter y desinfección del mismo catéter, desde la zona más cercana al orificio hasta los extremos.

A continuación se procede a la sujeción y tapado con apósito estéril, variando cada día su posición para evitar lesiones en la piel. A veces hay que recurrir a placas de protección de la piel que contienen hidrocoloides y poner el apósito encima.

Los apósitos transparentes pueden ser utilizados en este tipo de catéteres, la ventaja es la transparencia, que deja ver el estado de la piel, la posibilidad de ducharse sin tener que cambiarlo y su duración, ya que su cambio es semanal.

Según criterio del CDC, si el dacron está estabilizado y en el lugar correcto no sería necesario el uso de apósitos (Ver Imagen 3).

Imagen 3. Sin apósito

Cuidado intraluminal

1. Controlar a las 24 h el retroceso de sangre de las luces del catéter; en las primeras horas el catéter se sitúa en la posición en que quedará alojado y es susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos luces se sitúan en la pared del vaso), de tal forma que puede impedir el retroceso de sangre o la entrada de fluidos, con el consiguiente riesgo de hacer un trombo por acúmulo de fibrina.
2. Ante la inserción de un catéter, al igual que con cualquier cuerpo extraño o dispositivo permanente, el organismo reacciona a las 48-72 h de su inserción con la formación de una vaina o manguito de trombina que recubre sus superficies externa e interna y forma lo que se denomina “película acondicionadora”.
3. Se extraerá un poco de sangre y a continuación se lavará con 10- 20 ml de suero salino, heparinizando el catéter si éste queda en reposo.
4. Cuando es necesario desconectar el catéter hay que procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazón y con las pinzas de clampado siempre cerradas, se evitando que se produzca un embolismo aéreo. Hay que cambiar los tapones en cada desconexión o si se dispone de válvulas Luer-Lock, cada siete días.
5. Vigilar el uso de las luces del catéter. Si el paciente depende de alimentación parenteral se utilizará una sola luz para dicha perfusión, se cambiará el sistema cada 24 h, a la vez que se cambia la alimentación. Dicho cambio se realizará de forma estéril, es decir, con guantes estériles y compresas o gasas estériles. El transporte y almacenamiento se hará de forma correcta, manteniendo la alimentación en frigorífico hasta una hora antes de administrarse.
6. Hay que retirar las llaves de tres vías cuando no existe la necesidad de ellas. Se hará el cambio de conexiones y sistemas de perfusión, según de la institución o bien cada 72 h según aconseja el CDC.
7. Para la administración de medicaciones distintas, se lavará el sistema para evitar precipitados y contaminaciones. Estos lavados se realizarán desde la conexión del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones proximales del catéter.
8. La mayoría de los autores coinciden en que las manipulaciones con catéter abierto -como pueden ser las extracciones sanguíneas- se efectúen con guantes estériles y gasas para limpiar de precipitado dichas conexiones, así como los lavados con suero salino para limpiar el interior del catéter de precipitados sanguíneos y posterior sellado con heparina. Si se dispone de Luer-Lock no serán necesarios los guantes estériles, sólo desinfectar la conexión.
9. Se deben cerrar y sellar las luces que no se estén utilizando, con monodosis de heparina diluida de 20 UI/ml, sellándolas periódicamente según necesidad. La heparinización se debe siempre realizar ejerciendo presión positiva, es decir, cerrando la pinza de clampado mientras se ejerce presión con la jeringa en la que se dejarán unas décimas de heparina. Se utilizará una jeringa para cada luz.
10. En el manejo de catéteres de larga duración se tendrá siempre en cuenta que el uso repetido del catéter para extracciones sanguíneaspueden producir precipitados de fibrina a lo largo del catéter, que bien pueden ser causa de:

• Oclusión del catéter.
• Falta de retroceso sanguíneo.
• Depósitos de fibrina, que potencialmente pueden ser caldo de cultivo de posibles infecciones.

Actualmente, en algunas unidades, se está utilizando la administración de fibrinolíticos en dosis bajas (de 1.000 a 3.000 UI) de forma sistematizada (de una a tres veces en semana) con el objetivo de eliminar la capa de fibrina que se suele formar en el interior del catéter y, en consecuencia, evitar el riesgo de infecciones y la posible oclusión.

Es muy importante evitar las continuas desconexiones cambiando el sistema por cada medicación. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo.

Importante: no se deben emplear los catéteres de silicona para la infusión de contraste para pruebas de imagen. Las altas presiones a las que deben ponerse estas sustancias hacen que los catéteres de silicona se rompan.