Procedimientos en UCI a pacientes con problemas respiratorios: Aspiración de secreciones

Pese a ser una técnica de elevado uso en la UCI, existen controversias importantes en cuanto a cómo realizarla y cómo prevenir sus complicaciones. Thompson (2000), en una revisión sistemática, trató de despejar áreas de incertidumbre tales como qué método de aspiración es el que minimiza las lesiones de la mucosa traqueal y aporta mayor efecto en la retirada de secreciones, o qué técnica es la más efectiva para reducir la hipoxia derivada o las complicaciones hemodinámicas o pulmonares asociadas a la aspiración de secreciones.

Este autor encontró que la mayoría de estudios eran de carácter descriptivo o con poca calidad metodológica. Aspectos como qué técnicas producen menor trauma tisular o aumentan la eficacia del aspirado quedan sin despejar por esta causa. No existe evidencia suficiente sobre la indicación de técnica estéril para la aspiración aunque, como precaución universal, se recomienda en la mayoría de guías que se haga de esta forma. Asimismo, la instilación de suero fisiológico ofrece resultados muy contradictorios en cuanto a su capacidad de aumentar la retirada de secreciones.

Con un nivel de evidencia B se desprende de esta revisión que la hiperventilación puede tener efectos adversos, por lo que se recomienda una valoración individual de cada paciente antes de la aspiración. En pacientes con elevación de la presión intracraneal (PIC) y en el postoperatorio de cirugía vascular o cardiaca, o con gran inestabilidad hemodinámica, las implicaciones clínicas pueden ser importantes.

La hiperventilación e hiperoxigenación combinadas durante la aspiración pueden tener consecuencias hemodinámicas adversas y deberían limitarse a pacientes en los que es estrictamente necesario su uso. Algunos investigadores recomiendan que los episodios de hiperinsuflación-aspiración se limiten a dos por sesión.

Procedimiento

Teniendo en cuenta estas premisas y a partir de las recomendaciones que la AARC (1993) establece en el procedimiento de aspiración de secreciones en pacientes con vía aérea artificial, la pauta recomendada sería:

Fase 1: preparación del paciente

• Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100% treinta segundos antes de la técnica (Brooks et al, 2001).
• La hiperventilación debe considerarse de forma individualizada y en casos específicos, con especial atención a pacientes con elevación de la PIC, postoperados de cirugía cardiaca o vascular o gran inestabilidad hemodinámica.
• Los sistemas de aspiración cerrados tienen indicaciones muy concretas y por ahora no ofrecen mayor efectividad que los abiertos en lo que a prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica se refiere (Cook et al, 1998).
• El uso de instilación de suero salino para ayudar a la expulsión de secreciones es controvertido y su empleo se reserva con carácter discrecional.
• El paciente debe tener las condiciones mínimas de monitorización cardiovascular, así como pulsioximetría.

Fase 2: aspiración

Introducir el catéter de aspiración por la vía aérea artificial sin aspirar. Una vez llegado al lugar de aspiración, realizar aspiraciones de forma intermitente a la vez y retirar el catéter. Este proceso no debería durar más de 10 o 15 segundos y con la menor presión negativa posible (en la actualidad no hay referencias sólidas de cuál es la presión ideal).

Fase 3: cuidados postaspiración

• Volver a hiperoxigenar al paciente con O₂ al 100% durante un minuto o hasta que se recupere la normosaturación.
• Monitorizar la aparición de reacciones adversas tras la aspiración.

Evaluación de resultados

• Disminución de ruidos adventicios.
• Disminución de la presión inspiratoria pico.
• Aumento del volumen tidal (en modos regulados por presión).
• Mejora de la saturación arterial de oxígeno.

Recursos y material necesario

• Fuente de vacío con regulador de presión.
• Frasco recolector.
• Medena.
• Guantes estériles.
• Catéter de aspiración que no exceda más del 50% del diámetro interno del tubo endotraqueal o la traqueostomía.
• Solución estéril de lavado del catéter.
• Dispositivos de precaución universal si están indicados (mascarillas, batas…).
• Bolsa de resucitación con conexión a oxígeno y reservorio.
• Fonendoscopio.

Monitorización

Sonidos respiratorios, SpO₂, color de piel y mucosas, patrón respiratorio, parámetros hemodinámicos, características del esputo (color, volumen, consistencia, olor…) esfuerzo tusígeno, PIC, parámetros ventilatorios (Paw, Ppico aw, FiO₂…).

Frecuencia

La frecuencia de la aspiración endotraqueal debe ser determinada cuando esté clínicamente indicada, teniendo en cuenta los posibles efectos adversos del procedimiento y siempre que la permeabilidad de la vía aérea esté garantizada.

Indicaciones

Presencia de:

• Sonidos respiratorios adventicios sugerentes de presencia de secreciones.
• Aumento de la presión inspiratoria pico en modos volumétricos o disminución del volumen tidal en modos manométricos.
• Ausencia de tos espontánea.
• Presencia visible de secreciones en la vía aérea.
• Cambios en las curvas de flujo y presión.
• Sospecha de aspiración de contenido gástrico.
• Aumento del trabajo respiratorio.
• Deterioro gasométrico.
• Confirmación radiológica de presencia acumulada de secreciones.
• Necesidad de recolectar muestra de moco para cultivo o citología.
• Limpieza ineficaz de la vía aérea.
• Necesidad de estimular la tos.
• Presencia de consolidaciones o atelectasias atribuibles a las secreciones.

Contraindicaciones

Es una técnica indicada en pacientes con vía aérea artificial y no existen contraindicaciones absolutas, ya que las consecuencias podrían ser letales. Sí existen situaciones de especial vigilancia como son: hipoxia severa, lesión traqueal, arritmias cardiacas, hiperreactividad bronquial, hemorragia pulmonar, hipertensión arterial, hipertensión craneal.

Aspiración subglótica

Algunos ensayos clínicos han ofrecido buenos resultados de esta técnica para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica (RR 0.46, IC al 95%: 0.23-0.93, NNT: 7). Su realización se lleva a cabo de forma continua mediante tubos endotraqueales diseñados a tal efecto.