Procesos Respiratorios en Pacientes Geriátricos

El sistema respiratorio del anciano sufre modificaciones según van pasando los años, fundamentalmente en su función, al igual que otros órganos y sistemas. Las modificaciones musculoesqueléticas, que ocasionan alteraciones en la columna y tórax, el contacto continuo con las sustancias nocivas del ambiente, la reducción de la función pulmonar
unida a la disminución de eficacia de otros mecanismos inmunológicos, neurológicos, etc., van a propiciar la presencia de problemas relacionados con la respiración y el aumento de la vulnerabilidad a estos procesos en la vejez.

Las enfermedades pulmonares tienen determinados matices en el anciano, de forma que en ocasiones la formulación de un diagnóstico se va a retardar o, inicialmente, pasar desapercibidas, ya que las manifestaciones pueden diferir de las del adulto más joven.

Ya que el sistema respiratorio puede interferir en la satisfacción de otras necesidades (movimiento, desplazamiento, etc.) en la medida que estén presentes alteraciones respiratorias, como disnea, fatiga, etc., en este capítulo se va a tratar de exponer aquellos procesos crónicos y agudos que se pueden presentar más frecuentemente en la población anciana, y las intervenciones que los enfermeros pueden realizar para conseguir una adaptación a esas modificaciones fisiológicas propias de la vejez y prevenir la aparición de procesos morbosos que provoquen una dependencia en el mayor.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se puede definir como un síndrome que engloba varias patologías, que tienen una característica común y es que producen insuficiencia respiratoria crónica.

Es una de las causas más importantes de enfermedad en pacientes geriátricos.

La mortalidad producida por esta patología se ha elevado en la actualidad de forma significativa en las personas mayores de 65 años. Dentro de la EPOC se pueden incluir otras enfermedades como: enfisema pulmonar, bronquitis crónica (la más frecuente) y asma bronquial, en las que se produce una restricción o resistencia al flujo de aire.

Se puede decir que una persona padece una enfermedad pulmonar obstructiva crónica cuando:

Tose y expectora (generalmente más de dos esputos por día):

– Durante al menos tres meses al año (no necesariamente seguidos).
– Durante dos años consecutivos.
– Y siempre que estos síntomas no sean atribuidos a otras enfermedades.

Factores condicionantes

Tabaco

Es el factor más importante. El 90% de las personas que padecen bronconeumopatía son o han sido fumadoras.

Ha sido más frecuente en hombres en proporción de 1 a 4, aunque en la actualidad al aumentar el consumo de tabaco entre las mujeres, esta proporción se encuentra de 1 a 1.

El tabaco causa irritación en la mucosa bronquial y produce mayor vulnerabilidad en el sistema respiratorio, por lo que favorece el estado inflamatorio y las infecciones repetitivas. Provoca un aumento de la secreción de moco, así como una alteración de su elasticidad y una constricción refleja de los músculos bronquiales.

Las bronconeumopatías empiezan a aparecer a los 10- 15 años de empezar a fumar 20 cigarrillos por día.

Contaminación atmosférica

Es menos importante que el tabaco y los mecanismos patógenos no son bien conocidos.

Suele ser más importante la contaminación en los trabajos que la que existe en la calle, sobre todo en trabajos de acero, siderurgia, metalurgia y petroquímica. Si a esto se añaden los cambios bruscos de temperatura, la niebla o polvo, etc., se aumenta la probabilidad de sufrir alteraciones.

Factores infecciosos

La infección bronquial, por sí sola, no produce bronconeumopatías, pero es importante como factor agravante, ya que acelera y modifica el pronóstico. Sobre todo
las infecciones bronquiales en la infancia, favorecedoras de bronquitis en el adulto y las infecciones de repetición.

La mayoría de las veces comienzan siendo de vías altas, que posteriormente descienden y se complican con infecciones bacterianas.

Factores genéticos

No son bien conocidos, pero se sabe que personas expuestas al mismo riesgo responden de forma diferente.

Factores socioeconómicos

Es cuatro veces más frecuente en trabajadores manuales que en intelectuales. Las condiciones de trabajo, la nutrición y la vivienda son factores agravantes de la enfermedad.

El nivel cultural también es importante para prevenir y asociar enfermedad y tratamiento, así como el diagnóstico precoz de la enfermedad. Los trabajos en los que se desarrollan con más frecuencia las bronconeumopatías son aquellos donde se inhala polvo, existe una atmósfera contaminada o donde hay cambios bruscos de temperatura.

Alcohol

Agrava la enfermedad al disminuir los mecanismos pulmonares de defensa y favorecer las infecciones.

Síntomas

Se presenta la tríada típica:

• Tos
• Expectoración
• Disnea
• Menos frecuentes: ruidos en el pecho, retención de CO2

Causas de descompensación

• Infección: se identifica por aumento de tos, disnea, ruidos en el pecho y expectoración amarilla
• Inhalación de irritantes inespecíficos
• Estrés psíquico: la tensión emocional puede provocar broncoespasmo
• Esfuerzo.
• Fármacos.

Evolución

Cuando hay antecedentes de tos y producción de esputos de muchos años con tabaquismo inmoderado, inicialmente, la tos sólo se presenta en los meses de invierno y únicamente requiere tratamiento en los episodios más graves de producción de esputos mucopurulentos.

A través de los años, la enfermedad progresa y se presenta en cualquier época del año, y los episodios de esputos mucopurulentos aumentan en frecuencia, duración y gravedad.

Cuando el paciente empieza a experimentar disnea durante el ejercicio, acude al médico, y es cuando se encuentra ya en un grado intenso de obstrucción.

Se podría decir que la enfermedad evoluciona en tres fases:

• Bronquitis crónica sin obstrucción bronquial: es reversible, si dejan de actuar los mecanismos desencadenantes (70% de los bronquíticos).
• Bronconeumopatía crónica: afecta al 30% de los bronquíticos y, en algunos casos, todavía es reversible.
• Enfisema: la obstrucción es severa y se destruyen los alvéolos. Es irreversible y la actuación del profesional enfermero tendrá como fin el paliar los síntomas.

Tratamiento

Farmacológico

• Broncodilatadores, con el objetivo de aliviar los síntomas y frenar la evolución.
• Corticoides, sobre todo en fases agudas para tratar los broncoespasmos.
• Antibióticos, en fases de reagudización.
• Mucolíticos y expectorantes, para favorecer la expectoración.
• Suspensión absoluta del tabaco
• Oxigenoterapia
• La oxigenoterapia constituye el procedimiento que más ha influido en mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes que padecen EPOC. Al aumentar el oxígeno
  en el aire inspirado, se alivian la hipoxia y la hipoxemia, y con ello se evitan sus efectos en todo el organismo.

Suspensión absoluta del tabaco

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia constituye el procedimiento que más ha influido en mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes que padecen EPOC. Al aumentar el oxígeno
en el aire inspirado, se alivian la hipoxia y la hipoxemia, y con ello se evitan sus efectos en todo el organismo.

Actualmente, la indicación de su uso incluye la presencia de PO2 menor de 55 mgHg o también el hematocrito superior al 55% (poliglobulia). Lo que se pretende es aumentar los niveles de O2 hasta que superen los 65 mmHg. En la mayoría de los pacientes, estos niveles se consiguen con un caudal de O2 de 1-2 litros por minuto.

El tiempo de administración ha de ser el mayor posible, al menos 15 horas al día, incluyendo los periodos de sueño y ejercicio y, como mínimo, 3 horas continuadas.

El oxígeno domiciliario puede suministrase mediante tres métodos distintos. La elección dependerá de la disponibilidad, movilidad del paciente y necesidades del
flujo:

• Concentrador de O2: son aparatos que hacen pasar el aire de la habitación a través de unos filtros que retienen el nitrógeno y producen un gas que contiene un 95% de O2. Presentan problemas de ruidos y alto consumo eléctrico; sin embargo, tienen la ventaja de que no necesitan depender de una red de distribución y su traslado es relativamente fácil.
• Bombas de O2: son dispositivos cilíndricos de alta presión. Es la fuente más utilizada en España, pero presenta como inconveniente la necesidad frecuente de cambios, lo que condiciona una alta dependencia del distribuidor, además de ser un sistema no transportable, lo que limita la movilidad del paciente y dificulta el correcto cumplimiento de administración de O2.
• Oxígeno líquido: no se utiliza de forma extendida en España. Consta de un depósito semimóvil de gran capacidad de almacenaje, además de unos tanques portátiles (mochilas de 4 kg), que confieren una mayor libertad al paciente, quien puede moverse sin interrumpir la oxigenoterapia.

Dispositivos para la administración de oxígeno

Mascarilla de Venturi

• Ventajas:
  •  Suministra una concentración de O2 exacta.
  •  Es de fácil uso.
  • No produce sequedad de mucosas.
  • Puede usarse para suministrar humedad o tratamiento con aerosoles.
• Problemas:
  • Sensación de calor o confinamiento
  • Puede irritar la piel.
  • Impide hablar o comer.
  • La concentración de O2 inspirado puede verse alterada si la mascarilla no se ajusta bien, además de producir irritación ocular.
• Cuidados:
  • Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritación.
  • Retirar la mascarilla cada 8 horas y limpiarla con un paño húmedo.
  • Vigilar las áreas de presión por posibles lesiones cutáneas. Usar gasa para evitar roces.

El flujo de O2 varía según la concentración que se quiera administrar: 3-4 litros: 28%; 5 litros: 31%, 35%, 40%

Gafas nasales

• Ventajas:
  • Gran libertad de movimientos.
  • Seguras y sencillas.
  • No molestan para hablar ni para comer.
• Problemas:
  • No admiten altas concentraciones de O2.
  • No sirven en la obstrucción nasal.
  • Se desalojan fácilmente.
  • Sólo para pacientes conscientes y colaboradores.
  • Produce irritación nasal, por endurecimiento del plástico por el uso prolongado.
• Cuidados:
  • Retirar la cánula y limpiar cada 8 horas.
  • Si el paciente está inquieto, asegurarlas con esparadrapo.
  • Comprobar las zonas de presión y utilizar gasas para evitar roces.
  • Humedecer los labios y la nariz con vaselina, sin obstruir la sonda.

El flujo que se suele emplear con las gafas nasales es de entre 1 y 2 litros (nunca más alto).

Tanto si se utiliza un sistema como otro, no hay que olvidar la limpieza y el mantenimiento del equipo:

• El tubo de unión puede tener hasta unos 20 metros de largo y debe procurarse que sea de una sola pieza, evitar uniones y vigilar escapes en el enlace de la bombona con las gafas.
• Limpieza del equipo:
  • Lavar con agua y jabón una vez por semana.
  • Aclarar con abundante agua caliente.
  • Secado al aire evitando acodamientos.
  • Cambiar diariamente el agua del frasco del humidificador.